陆信武：长段CTO内膜下血管成形术的技术战略

肺部壁下肺部输液(Subintimal angioplasty SIA)是放射治疗脊柱腰腔长段慢特质完全也就是说(Chronic total occlusion CTO)的近似于放射治疗策略，Bolia之比1989年首先对其进唯新闻报道，现就肺部壁下肺部输液的近似于新技绝技介绍如下。 1 并不需要导丝、尿道带入肺部壁下合适的肺脏和法则 也就是说腰腔的近段残留管腔（残腔）对能否施唯肺部壁下肺部输液有时并不重要。SIA最近似于于股－腘腰腔CTO发炎，如股较浅腰腔理应在下端已也就是说，导丝和尿道不太可能将间歇带入股深腰腔，很难甚至根本不用带入股较浅腰腔的肺部壁下，从而不太可能随之而来放射治疗受挫。在前后位有如的影像上，如并未见到股较浅腰腔理应在下端残腔者，可并不需要患侧侧位有如（15—30度），使股较浅和股深腰腔影像互换，有时可见到其残腔。 对股较浅腰腔理应在段有3cm以上残腔者，可在同侧患肢，顺唯外科、置管唯SIA可用。当股较浅腰腔理应在下端残腔较较长时，常并不需要对侧股总腰腔外科，用长苞(6F)横越腰主腰腔，在侧位有如和正向下并不需要导丝、尿道带入股较浅腰腔理应在下端残腔和肺部壁下。如股较浅腰腔理应在下端都未也就是说，则在侧位有如和正向下系统设计不同类型导丝在股较浅腰腔理应在下端轴向探进，一旦导丝带入股较浅腰腔则有鉴于此尿道进而完转成可用。如确是未带入也就是说的股较浅腰腔，可在超声指引下或正向下并不需要腘腰腔或肩胛骨利亚腰腔外科唯逆唯SIA，也可在局麻股腰腔切开直视下，并不需要带入肺部壁下的肺脏进唯SIA。当导丝出发也就是说下端时，理应使KMP尿道（或椎腰腔尿道）有鉴于此，先唯腰腔造影以确定尿道的一段距离、也就是说下端一处若有主要腰腔不相关的和控制台腰腔的溢显露道情况，然后再行填充导丝，轴向尿道、导丝，并不需要导丝带入肺部壁下的肺脏，消除在股深腰腔或主要腰腔不相关的肺脏带入肺部壁下(小囊扩展到可消除致主要不相关的腰腔阻塞而造转成缺血)。对于骶腰腔也就是说，如骶总腰腔残腔长度远大于3cm时，可通过同侧、对侧股腰腔或肱腰腔外科进唯SIA可用。但当骶总腰腔残腔长度很较长时（小于3cm）理应首选肱腰腔和对侧股腰腔外科进唯SIA可用；当顺血流路径唯骶腰腔SIA较不便时（对侧骶股腰腔或和肋骨下腰腔也就是说特质发炎），也可经同侧股腰腔逆血流路径唯SIA动手绝技；但导丝、尿道在肺部壁下带入真腔非常不便（腰主腰腔楔形及骶总腰腔病变和凝固并不更为严重）。 2 导丝深褐色襻管状前唯和在“正向”下唯肺部壁下肺部输液 导丝、尿道带入肺部壁下后，后退导丝向腰腔远侧前唯，导丝底下端需突破内层组织的障碍，因此导丝常常向内层组织最薄弱的路径前唯，造转成导丝在肺部壁下前唯并非转成切线，而是弯曲转成襻管状；当导丝襻管状底下端越过也就是说段带入控制台有利于的腰腔管腔时，有时可感觉到一种阻气突然消退的“触影感觉”，此时有鉴于此尿道，流入造影剂以确认尿道确实已在有利于的腰腔腔内。导丝以襻管状而非以导丝底下端切线前唯，可大大减少腰腔针的时有感染亲率，且相比增加导丝、尿道前进速度。在“正向”下唯SIA可用时，可实时追踪导丝和尿道在肺部壁内前唯的路径，路径有异时，理应立即撤显露导丝，并向尿道内流入少量的造影剂，以确定确实针；如见到已针，则抽回导丝、尿道，重新并不需要导丝和尿道带入肺部壁下的一段距离并施唯SIA。在“正向”下后退导丝、尿道时，可实时追踪导丝、尿道在肺部内的一段距离，能立即见到导丝、尿道已穿显露肺部壁下，带入控制台有利于的肺部腔内，这将显著减少SIA可用时间和造影剂的用量。此外，在“正向”下唯小囊扩展到和把手放于，可实在精确定位和释放。 3 增加肺部壁下肺部输液新技绝技出乎意料亲率的法则 肺部壁下肺部输液的一般新技绝技出乎意料亲率约70-75％左右，动手绝技不出乎意料的主要状况是肺部壁更为严重病变和内层组织球状、厚实，以致导丝和尿道不用带入肺部壁下和在肺部壁下的导丝和尿道不用再行带入控制台有利于的腰腔管腔。为提很高SIA的新技绝技出乎意料亲率人们系统设计了很多新技绝技法则，如在超声指引下或“正向”下外科也就是说段的控制台腰腔（腘腰腔或足肩部、肩胛骨后腰腔或利亚腰腔），作逆唯SIA；系统设计很高推送气的导丝、尿道或小囊等提很高SIA的新技绝技出乎意料亲率；通过“较长小囊”、“影小囊”和“cut and down”等新技绝技完转成导丝、尿道从肺部壁下留在控制台腰腔真腔，系统设计一些辅助如outback等提很高SIA的新技绝技出乎意料亲率。 4 小囊扩展到和把手的并不需要 需唯肺部壁下肺部输液放射治疗的腰腔也就是说多半是长段腰腔也就是说，对于长段腰腔也就是说，选用长小囊和缩短时间的每一次扩展到（一般扩展到时间约3分钟或极短），可减少腰腔肺部壁活瓣、栓塞和总的扩展到时间，较长小囊多次、重叠和间歇扩展到，则可消除随之而来肺部壁裂开、活瓣和栓塞。在SIA过程中确实需要常规摆放把手目前无论如何存在争论，有人论点在再行管化的入口内全程摆放把手，而大部分学者则忽视绝非并不需要的摆放把手对提很高SIA绝技后的有利于亲率不用价值。SIA绝技后转成型非常平滑、无狭窄的入口是SIA动手绝技出乎意料的必要前提，通过轴向肺部造影，可见到腰腔过道入口相比狭窄，或小囊扩展到造转成的肺部壁活瓣。再行管化转成型不完全（有狭窄）、小的、楔形特质入口，或肺部壁下转成型活瓣，多半可消除随之而来血栓转成型，造转成再行管化入口急特质一时期也就是说。对血栓转成型者可予尿道溶栓放射治疗，肺部壁活瓣肺脏可摆放把手更正。不完全的再行管化入口，可重复唯小囊扩展到或缩短扩展到的时间，必要时可在肺部壁下入口的理应在肺脏或弹特质回缩肺脏摆放把手。在骶腰腔等楔形处唯小囊扩展到和把手放于时，为消除肺部壁对对侧骶腰腔的冲击，可采用KISS新技绝技。 5 新技绝技出乎意料后提很高长期有利于亲率和对肾衰竭的防治 随之而来SIA动手绝技初受挫的主要状况一般忽视是血栓转成型而非的发展特质的肺部壁发炎和腰腔粥样凝固，因为在肺部壁下过道入口内并不用根本的肺部壁和内皮细胞，因此，绝技后病患理应常规给予抗凝、祛聚放射治疗3～6月。对SIA绝技后时有发生重建肺部也就是说者，再行可进唯腔内尿道溶栓和血栓抽吸绝技等，如经其妥善处理效果仍不佳者，在病患先决条件允许的情况下，可唯旁路转流绝技。SIA动手绝技可时有发生腰腔针、冲击腰腔主要不相关的、再行通肺部急特质也就是说和栓塞等肾衰竭，但这些肾衰竭绝大部分可通过并不需要导丝、尿道带入合适的肺部壁下肺脏，导丝、尿道在肺部壁下前唯方式和小囊扩展到、把手放于等进唯防治，防治其所者很少造转成更为严重的更为严重特质。 6 引言 肺部壁下肺部输液是在腰腔壁间转成型一过道入口而重建血供，其有别于传统意义的肺部默许放射治疗理念，它在可用新技绝技上遵从腔内肺部默许放射治疗的绝大部分法则，但也有一些比如说的新技绝技和法则；唯SIA动手绝技有一定的学习曲线，良好的默许可用经验和肺部外科知识、新技绝技是提很高动手绝技出乎意料亲率和下降肾衰竭的关键，但SIA还有许多问题很多人进一步详细分析和概述。 参考文献： 1. Bolia A, Brennan J, Bell PRF. Reciscation of femoro-popliteal occlusions: improving success rate by subintimal recisation. Clin Radiol. 1989,40:325. 2. Lipsitz EC, Ohki T, Veith FJ, et al. Does subintimal angioplasty he a role in the treatment of severe lower extremity ischemia? J Vasc Surg. 2003,37:386-91. 3. Treiman GS, Whiting JH, Treiman RL, et al. Treatment of limb-threatening ischemia with percutaneous intentional extraluminal recization: a preliminary evaluation. J Vasc Surg. 2003,38:29-35. 4. Vraux H, Hammer F, Verhelst R, et al. Subintimal angioplasty of tibial vessel occlusions in the treatment of critical limb ischaemia: mid-term results. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000,20:441-6. 5. Yilmaz S, Sindel T, Yegin A, et al. Subintimal angioplasty of long superficial femoral artery occlusions. J Vasc Interv Radiol. 2003,14:997-1010. 6. 陆信武，顾祝同吉尔. 肺部壁下肺部输液放射治疗腰腔凝固也就是说特质发炎. 台北外科Magazine,2005,43:899-901. 7. 陆信武， 李维敏，黄英等. 肺部壁下肺部输液放射治疗脊柱腰腔凝固也就是说症患者的临床评价. 台北期刊, 2007,87:3047-3050. 8. Reekers JA. Percutaneous intentional extraluminal (subintimal) revascularization (PIER) for critical lower limb ischemia: too good to be true? J Endovasc Ther. 2002,9:419-21. 9. Laxdal E, Jenssen GL, Pedersen G, et al. Subintimal angioplasty as a treatment of femoropopliteal artery occlusions. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003,25:578-82. 10. Ferraresi R, Ferlini M, Pomidossi G, et al. Side-by-side stenting technique to recise a complete in-stent occlusion of the superficial femoral artery. Journal of Cardiovascular Medicine. 2007,8:965–966. 11. Tisi PV, Mirnezami A, Baker S, et al. Role of subintimal angioplasty in the treatment of chronic lower limb ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2002,24:417-22. 12. Cutress ML, Blanshard K, Shaw M, et al. Retrograde subintimal angioplasty via a popliteal artery approach. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2002,23:275-6. 13. Balas P, Pangratis N, Ioannou N, et al. Open subintimal angioplasty of the superficial femoral and distal arteries. J Endovasc Ther. 2000,7:68-71. 14. Steinkamp HJ, Werk M, Haufe M, et al. Laser angioplasty of peripheral arteries after unsuccessful recization of the superficial femoral artery. Int J Cardiovasc Intervent. 2000,3:153-160. 15. Fusaro M, Paola L D, Brigato C, et al. Plantar to dorsalis pedis artery subintimal angioplasty in a patient with critical foot ischemia: a novel technique in the armamentarium of the peripheral interventionist. Journal of Cardiovascular Medicine. 2007,8:977–980. 16. Wiesinger B, Steinkamp H, Ko¨nig C, et al. Technical Report and Preliminary Clinical Data of a Novel Catheter for Luminal Re-Entry After Subintimal Dissection. Invest Radiol. 2005;40: 725–728. 17. Green JS, Newland C, Fishwick G. Positive outcome following unsuccessful subintimal angioplasty. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1998,16:266-70. 18. Hayes PD, Chokkalingam A, Jones R, et al. Arterial perforation during infrainguinal lower limb angioplasty does not worsen outcome: results from 1409 patients. J Endovasc Ther. 2002,9:422-7. 19. Vina RF, Benetti F, Vrsalovick F, et al: Percutaneous infusion system for in situ thrombolysis in the abdominal aorta and iliac arteries. J Endovasc Ther. 2002,9:932-935.20. Sultan, S, Heskin L, Hynes N, et al. Salvage of critical limb ischemia with the “Trellis Reserve” of subintimal superficial femoral-popliteal artery occlusion: A new modality in managing critical limb ischemia a case report. Vasc Endovasc Surg. 2005,39:531–535.